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L'évaluation des psychothérapies Coll. Thérapies & Psychothérapies

Langue : Français

Coordonnateurs : DESPLAND Jean-Nicolas, de ROTEN Yves, KRAMER Ueli

Directeur de Collection : LEMOINE Patrick

Couverture de l’ouvrage L'évaluation des psychothérapies
Un exposé rigoureux de la méthodologie de l’évaluation, ses concepts et ses outils

À l’heure où les psychothérapies sont reconnues comme efficaces et aussi utiles que les médicaments en ce qui concerne certains troubles psychiques, et que de très nombreuses études et métaanalyses sont publiées dans des revues scientifiques internationales, cet ouvrage offre une synthèse des recherches en psychothérapie, dans ses perspectives épistémologiques, historiques et scientifiques.

Exposant de façon rigoureuse la méthodologie de l’évaluation, les concepts et outils de celle-ci (modèle ERC, efficacité absolue et relative, prédicteurs de changement, relation thérapeutique, responsiveness…), et sans occulter les débats qui parcourent le champ des psychothérapies, les auteurs s’attachent à apporter des éléments précis et argumentés, fondés sur leurs recherches et leur expertise, pour répondre à la question fondamentale : comment évaluer les psychothérapies, avec comme objectif « l’ambition d’être utile » au patient par l’amélioration constante des soins qui lui sont apportés.

Préface de Bruno Falissard

Préface de Jacques Barber

Avant-propos

Remerciements

Chapitre 1. Évaluer les psychothérapies : pourquoi ?, pour qui ?

Un débat passionné

Une controverse

Synthèse

Chapitre 2. Méthodologie de l’évaluation

Pluralisme des méthodes et diversité des preuves empiriques

Études d’efficacité : le modèle ERC

Synthèse des données : la méta-analyse

Études d’efficience

Études de processus

Approches qualitatives

Synthèse

Chapitre 3. Efficacité absolue et efficacité relative

Efficacité absolue

Efficacité relative

Efficacité de la psychothérapie dans son contexte

Évolution dans le temps des effets des psychothérapies

Synthèse

Chapitre 4. Prédicteurs et mécanismes de changement

Définitions et éléments de méthode

Prédicteurs du changement

Mécanismes de changement

Responsiveness

Synthèse

Chapitre 5. Nouvelles questions

L’intégration en psychothérapie

Nouvelles méthodes d’évaluation du changement

Défis de la dissémination des approches bona fide

Synthèse

Chapitre 6. Recherches orientées sur la pratique

Recherches focalisées sur le patient

Réseaux praticiens-chercheurs

Synthèse

Chapitre 7. Conclusion : de l’ambition d’être utile

L’évaluation des psychothérapies : pourquoi ?

L’évaluation des psychothérapies : pour qui ?

Bibliographie

Liste des principales abréviations

Index

L’évaluation des psychothérapies : un modèle pour la recherche en médecine

Il fut un temps où la recherche en psychothérapie était considérée avec condescendance comme relevant d’un bricolage méritant et sympathique, mais peu sérieux au regard des standards de la science « moderne ».

Les choses ont bien changé. Des sommes considérables sont dépensées pour évaluer les médicaments (un seul essai thérapeutique peut coûter plus de cent millions d’euros) et pourtant les articles sur l’efficacité douteuse, l’insécurité et le prix exorbitant des nouveaux médicaments ne cessent d’envahir la une de la presse généraliste. Les agences nationales, européennes et américaines du médicament sont toutes sous un feu constant de critiques.

A contrario, des méta-analyses d’essais évaluant les psychothérapies, y compris les thérapies psychodynamiques, sont maintenant publiées dans des revues internationales à comité de lecture de grand renom. Des ouvrages fleurissent, dont celui magistral de Jean-Nicolas Despland, Yves de Roten et Ueli Kramer. Le livre qu’ils nous proposent est unique de par sa profondeur d’analyse et la multiplication de ses perspectives : historique, méthodologique et épistémologique. Voilà qui nous donne enfin comment penser une réponse à la question fondamentale : « comment évaluer une psychothérapie, comment évaluer un soin dans toutes ses composantes ? ».

Mais pourquoi a-t-il fallu attendre si longtemps ? En prolongeant les réflexions du livre, il est possible d’ébaucher quelques éléments de réponse.

Le succès de la médecine occidentale a été obtenu au prix d’une marginalisation de l’esprit et d’un autoritarisme physiologique.

L’anatomie et la physiologie ont été les principaux moteurs des progrès de la thérapeutique dans l’histoire de la médecine occidentale. Les médecins sont maintenant désignés en fonction de l’organe dont ils s’occupent (cardiologie, urologie, pneumologie, etc.) et les études médicales s’organisent autour d’un corpus impressionnant de cours de biologie. Nous avons de ce fait perdu une médecine globale intégrant dans un tout la culture et l’esprit, l’esprit et le corps, le corps et les organes. Ces multiples clivages ont bien sûr suscité des tensions considérables au sein de la psychiatrie, en particulier en ce qui concerne le positionnement des traitements par la parole, les psychothérapies.

La physiologie n’est en fait qu’une partie de l’équation, elle ne peut être utilisée seule pour évaluer les soins, au premier rang desquels les psychothérapies.

Les physiologistes ont depuis longtemps rêvé de modèles déterministes à même de décrire de manière exhaustive le fonctionnement d’un être humain et pouvant de ce fait être utilisés pour évaluer des thérapeutiques. Cela a été clairement énoncé par Claude Bernard dans son introduction à la médecine expérimentale. Ce rêve ne s’est cependant jamais concrétisé (vraisemblablement du fait de l’extrême complexité du vivant et de l’être humain en particulier) et, pour cette raison, les méthodologistes ont procédé au milieu du XXe siècle à une véritable rupture : le recours à la statistique en général et aux essais contrôlés randomisés (ECR) en particulier. Mais le poids de la biologie dans la pensée médicale était tel, que cette rupture n’a pas pu être totalement consommée…

Les essais contrôlés randomisés obéissent à une tradition profondément enracinée dans le paradigme biologique, donc ils ne sont pas toujours neutres.

Le rôle prépondérant du placebo dans l’évaluation des médicaments en est une bonne illustration. En effet, une comparaison à un placebo nous permet de dire qu’un traitement a un effet spécifique, c’est-à-dire un effet de sa composition chimique et non pas un effet général lié à la prise en charge dont le médicament est la pierre de touche, mais pas l’unique composant.

Cette position dominante, mais cachée, de la pensée biologique dans les essais thérapeutiques et dans l’évaluation des soins en général pose un problème évident dans le cadre de l’évaluation des psychothérapies. Là plus qu’ailleurs, la biologie ne peut revendiquer le statut de cadre théorique de référence. Cela a des conséquences bien concrètes : il est généralement absurde de demander une comparaison à un placebo dans l’évaluation d’un traitement psychothérapeutique.

D’un point de vue méthodologique, les essais contrôlés randomisés (ECR) ne sont qu’un succès partiel.

L’ECR est incontournable car il est le schéma expérimental le plus efficace pour fournir une réponse convaincante à une ques-tion simple (par exemple, « le traitement A est-il meilleur que le traitement B pour un critère d’efficacité donné » ?). L’ECR n’est cependant pas plus que cela. Tout d’abord, les ECR ne répondent pas à la question : « comment les patients se sentent-ils une fois qu’ils sont sous traitement ? ». Prenez le cas de la dépression. Un essai montre que les patients s’améliorent davantage avec le traitement « A » qu’avec le traitement « B » sur la base du score obtenu à l’échelle de Hamilton. Mais cela signifie-t-il que les patients se sentent « mieux » ? Une étude qualitative a récemment été réalisée chez des patients traités par des antidépresseurs sérotoninergiques en utilisant une approche d’analyse phénoménologique interprétative. De nombreux patients ont rapporté ce que l’on pourrait nommer une déconnexion émotionnelle, par exemple : « je pouvais entendre l’anxiété hurler quelque part en moi, mais elle était étouffée, comme si quelqu’un avait mis une vitre insonorisée ». Ce type d’évaluation centré sur le point de vue qualitatif du patient est très précieux pour la pratique clinique et il n’est pourtant pas fourni par les ECR.

Au total, L’Évaluation des psychothérapies montre avec virtuosité comment la logique de l’évaluation du soin relève d’une pensée complexe. Cette complexité provient en grande partie de l’absence de théorie unifiée et consensuelle susceptible de caractériser ce qu’est un patient qui va « mieux », à court, moyen et long termes. Parce que cette complexité se perçoit mieux dans le domaine du soin psychologique, les chercheurs se sont ici sentis libres de bousculer davantage les paradigmes en vigueur. Qu’ils en soient remerciés car, à terme, c’est l’ensemble des soins médicaux qui bénéficieront de ces avancées. Que soit remerciée en particulier l’école suisse francophone de psychothérapie. Elle a été pionnière en le domaine. Elle montre la voie que nous devons tous prendre.

Bruno Falissard

Psychologues, psychiatres, infirmiers psychiatriques

Jean-Nicolas DESPLAND est psychiatre, psychothérapeute et psychanalyste, Professeur à l’université de Lausanne et au département de Psychiatrie du CHUV(Suisse).

Yves DE ROTEN est psychologue, Privat Docent à l’université de Lausanne et Professeur auxiliaire à l’université McGill de Montréal.

Ueli KRAMER est psychologue psychothérapeute dans le département de Psychiatrie du CHUV, Privat Docent à l’université de Lausanne et Professeur auxiliaire à l’université de Windsor (Canada).

Tous trois travaillent au sein de l’Institut universitaire de psychothérapie (IUP) du département de Psychiatrie du CHUV de Lausanne.

Date de parution :

Ouvrage de 246 p.

14x21 cm

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