Cas cliniques en médecine générale (2° Éd.) Coll. Cas cliniques

La collection "Cas cliniques" a pour principale ambition de combler le fossé entre l'enseignement théorique et la pratique de la médecine. Elle tente de recréer les conditions de la consultation en mettant le lecteur en situation, en le questionnant et en le guidant dans la démarche diagnostique et thérapeutique.
Les 50 observations, choisies pour leur portée didactique, couvrent les principales plaintes observées en médecine générale : depuis les douleurs thoraciques jusqu'aux vertiges, en passant par les fourmillements, les états dépressifs, les pertes de mémoire, les malaises, les demandes de bilan, etc.
Cette 2e édition a été actualisée en tenant compte de l'évolution des connaissances et des recommandations officielles, et trois nouveaux cas viennent enrichir la thématique des plaintes (vertiges, insuffisance rénale, infection génitale). Cette nouvelle édition a été réécrite à trois, par deux professeurs et une chef de clinique de médecine générale. Elle est la synthèse de leur expérience et de leur rigueur scientifique.
Chaque cas clinique débute par une présentation de la plainte du patient, puis l'exposé est divisé en sections correspondant aux étapes successives de sa prise en charge, en mettant l'accent sur la relation patient-médecin, l'approche clinique et le suivi au long cours. Le lecteur est interrogé sur ses hypothèses diagnostiques, ses choix d'examens complémentaires et de traitements, ainsi que sur ses propositions de suivi.
Fruit d'une réelle pratique quotidienne, cet ouvrage a été conçu comme un outil pratique à la disposition des étudiants en médecine en fin de deuxième cycle, en particulier ceux qui préparent le concours de l'internat, mais aussi des étudiants de troisième cycle et de l'ensemble des médecins généralistes en exercice.

Préface à la deuxième édition, par S. Gilberg, J. Barthe, H. Partouche
Liste des abréviations
Cas n° 1 Monsieur S. tousse et ressent une oppression sur la poitrine
Cas n° 2 Vincent P. a une douleur thoracique
Cas n° 3 Madame D., 38 ans, éprouve des diffi cultés à respirer
Cas n° 4 Monsieur G. a une bronchite
Cas n° 5 Monsieur T. tousse tout le temps
Cas n° 6 Monsieur B. a un mal de gorge qui traîne
Cas n° 7 Madame M. a des douleurs abdominales en bas à droite .
Cas n° 8 Monsieur D. a des diarrhées
Cas n° 9 Mademoiselle L. n’arrête pas de vomir
Cas n° 10 Madame F., âgée de 30 ans, est fatiguée
Cas n° 11 Monsieur C. est fatigué depuis 10 jours
Cas n° 12 Madame P., 73 ans, est de plus en plus fatiguée
Cas n° 13 Mademoiselle M. fait des malaises et voudrait que ça cesse
Cas n° 14 Bertrand, 22 ans, a fait un malaise à son travail
Cas n° 15 Monsieur L., 78 ans, a eu un malaise au lever
Cas n° 16 Madame Catherine F., enceinte de 2 mois, a de la fi èvre
Cas n° 17 Monsieur M. a une fi èvre qui ne baisse pas
Cas n° 18 Victor, 10 mois, a de la fi èvre
Cas n° 19 Monsieur E. a mal au dos
Cas n° 20 Amélie s’est tordu la cheville
Cas n° 21 Madame D. a mal à l’épaule
Cas n° 22 Madame C. a mal au cou
Cas n° 23 Monsieur S. a mal au genou
Cas n° 24 Monsieur A. a des problèmes avec l’alcool
Cas n° 25 Madame S. a des palpitations
Cas n° 26 Monsieur T. trouve que les battements de son coeur sont irréguliers
Cas n° 27 Madame M. a une jambe rouge et enfl ée
Cas n° 28 Madame S. se gratte
Cas n° 29 Monsieur Robert C. urine de plus en plus souvent
Cas n° 30 Monsieur P. a de la fi èvre et une gêne en urinant
Cas n° 31 Stéphane, 15 ans, consulte avec sa mère car il a mal au ventre
Cas n° 32 Marion a mal au ventre
Cas n° 33 Madame F. trouve que Géraldine est « fatiguée »
Cas n° 34 Sébastien A., 15 ans, a de l’acné
Cas n° 35 Mademoiselle Catherine M., toxicomane, veut du Subutex®
Cas n° 36 Sonia B., 23 ans, veut prendre la pilule
Cas n° 37 Mademoiselle Stéphanie A. a des saignements sous pilule
Cas n° 38 Madame H. se plaint de règles abondantes
Cas N° 39 Monsieur Robert D. a maigri
Cas N° 40 Madame A. perd la mémoire
Cas N° 41 Monsieur L. a des tremblements
Cas N° 42 Madame M. a des fourmillements dans la main droite
Cas N° 43 Madame P. a très mal à la tête
Cas N° 44 Monsieur M. veut faire un « check up »
Cas N° 45 On a trouvé une « boule » à la thyroïde à Madame B
Cas N° 46 Mademoiselle C. a des brûlures urinaires
Cas N° 47 On a découvert que Madame V. a une glycémie élevée
Cas N° 48 Madame A. a un diabète déséquilibré
Cas N° 49 Monsieur E., âgé de 74 ans, diabétique, a une créatinémie élevée
Cas N° 50 Madame V. a la tête qui tourne
Index

Cette deuxième édition a été réécrite à trois : deux professeurs et une chef de clinique de médecine générale. Elle est donc la synthèse de l’expérience et des données scientifiques récentes confrontées aux principales questions soulevées en consultation de médecine générale. 

Les cas ont été actualisés en tenant compte de l’évolution des connaissances, en se référant à de nouvelles publications scientifiques de bon niveau de preuve et aux recommandations officielles disponibles adaptées à la médecine générale. Trois nouveaux cas enrichissent la thématique des plaintes (les cas n° 46, 49 et 50). 

Chaque observation débute par une présentation (en italique) de la plainte ou du motif de consultation du patient, en utilisant, le plus souvent, sa façon de l’exprimer. Les motifs des consultations ont été simplifiés afin d’illustrer la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique propre à chaque type de plainte. Certaines plaintes très courantes, comme la sensation « d’avoir de la tension », la douleur, la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeil, n’ont pas fait l’objet d’une présentation spécifique, mais sont abordées à la lumière de plusieurs cas cliniques. Nous avons souligné l’importance, face à une plainte fréquente voire banale, de rechercher systématiquement une étiologie organique et de repérer les éléments cliniques qui justifient une prise en charge en urgence. À l’inverse, il est souvent montré qu’il n’y a pas lieu de médicaliser inutilement des situations qui ne le justifient pas. Parfois, seule une écoute attentive représente la réponse adaptée. 

À travers ces cas cliniques, nous souhaitons insister particulièrement sur certains messages :
 – la relation médecin/patient est au cœur de la démarche diagnostique. Chaque patient a une problématique et une histoire qui lui sont propres. Il bénéficie d’un éventuel suivi. Il est ou non déjà connu du médecin. La qualité du recueil des informations nécessaires à l’enquête diagnostique dépend donc de la capacité à écouter le patient et à entendre sa plainte ;
– l’approche clinique représente une part importante de la compétence de première ligne. Les informations recueillies orientent. Chaque nouvel élément recueilli par l’interrogatoire et/ou l’examen clinique conduit à établir une position diagnostique et à proposer une solution. Chaque évènement dans l’évolution de la symptomatologie peut remettre en cause les hypothèses émises souvent d’emblée et modifier les orientations. Les solutions proposées au patient doivent tenir compte de l’état des connaissances, du plateau technique disponible et d’éventuels obstacles matériels. Elles supposent une prise en charge globale adaptée aux particularités, à la disponibilité, à l’adhésion, à la compréhension et à la couverture sociale du patient. Elles supposent également une capacité du médecin à identifier et ne pas dépasser les limites de son « champ de compétences » ;
 – au-delà de la réponse immédiate à la plainte, il est nécessaire le cas échéant de planifier un suivi au long cours et de proposer des mesures préventives et éducatives. 

En pratique, il est fréquent qu’un patient exprime simultanément plusieurs plaintes, souvent intriquées, complexes ou floues. L’une des fonctions de l’exercice de première ligne consiste à les dénouer, à en tirer les fils, à en identifier l’origine afin de connaître la vraie demande du patient. Ce n’est pas toujours possible, en particulier lors de la première consultation. La connaissance préalable du patient et la possibilité de se référer à un dossier médical contribuent à faciliter la démarche diagnostique et la prise en charge. 

Ces 50 cas cliniques n’ont pas l’ambition d’explorer toute la complexité de certaines situations auxquelles nous sommes confrontés en pratique. Ils n’ont pas non plus la prétention de remplacer l’expérience, la réflexivité et l’enrichissement par la formation permanente contribuant à la compétence de chaque médecin. Mais nous espérons qu’ils constitueront un outil utile pour la formation initiale des externes et des internes et pour le développement professionnel continu des médecins généralistes en exercice. 

Pour les étudiants en médecine en fin de deuxième cycle, en particulier ceux qui préparent le concours de l'internat, mais aussi les étudiants de troisième cycle et de l'ensemble des médecins généralistes en exercice.

Serge Gilberg, Juliette Barthe et Henri Partouche sont médecins généralistes et membres du département de médecine générale de la faculté de médecine de l’Université Paris Descartes.
Ils partagent tous les trois leur temps entre l’activité de soins en médecine générale, l’enseignement et la recherche.