Pratique de la stimulation ovulatoire par les gonadotrophines Coll. LIVRE

Comment apprend-on à stimuler l'ovulation ? Généralement "sur le tas", quand on n'a pas la chance de bénéficier d'un compagnonnage. Quel bilan, quelle indication, quelle Gonadotrophine, quel protocole, quelle dose de départ ? Une fois la stimulation débutée, savoir stimuler c'est savoir anticiper : combien d'unités, combien de temps, et que va-t-il se passer chez la patiente ?

Il n'existe pas de conduite fondée sur les preuves dans le domaine de la stimulation ovulatoire. Face à une même situation, il existe - dans une certaine mesure - autant de manières de conduire la stimulation que de cliniciens ; au sein de la même équipe, les pratiques diffèrent toujours plus ou moins, malgré tous les efforts de consensus car les règles de base sont interprétées en fonction de la personnalité de chacun. D'où le recours nécessaire à une pratique fondée sur l'expérience.

Le présent manuel s'appuie sur l'expérience de l'auteur, acquise au cours des quarante dernière années sur plus de trente mille cycles de stimulation classique et en FIV, et en particulier sur les mille derniers cycles ayant abouti à une grossesse clinique. Les conduites à tenir proposées ici ne se veulent pas exclusives, elles signifient simplement que, mené de cette manière, le cycle a permis un début de grossesse.

Cet ouvrage intéressera l'ensemble des gynécologues et des cliniciens travaillant sur la reproduction humaine, aussi bien ceux qui sont en formation que ceux qui souhaitent compléter ou vérifier leurs connaissances. La simplicité et la clarté du propos le rendront accessible à d'autres acteurs dans des champs voisins (autres spécialités médicales, sciences humaines ou biologie).

• Rappel historique : l'évolution des idées
• Rappel physiologique
• Quelle gonadotrophine ?
• Les préalables à la stimulation
• La surveillance
• Déclencher l'ovulation
• Soutenir la phase lutéale
• Prévenir les complications
• La stimulation ovulatoire classique : mono-, bi-ou paucifolliculaire
• Stimuler la femme ovulatoire
• Stimuler la femme anovulatoire
• La stimulation multifolliculaire

Malgré l’avènement de la médecine fondée sur les preuves, la médecine évolue lentement, avec ses alternances de fausses pistes et de fulgurances. C’est en particulier le cas de la médecine de la reproduction qui a rencontre de multiples difficultés. Ce n’est pas étonnant dans la mesure où cette branche de la médecine se trouve à l’interface de la physiologie, de la pharmacologie, et de la société.

Après toutes les difficultés de la mise au point de la contraception hormonale, les efforts surhumains de Gregory Goodman Pincus ont finalement abouti à la mise sur le marché de la première pilule en 1960 aux USA. Le traitement hormonal de la ménopause a subi une évolution inverse : succès d’abord puis désillusion. Il est apparu en 1942, avec un enthousiasme extraordinaire à la suite de la parution de « feminine forever » du gynécologue Robert Wilson, attribuant à la femme ménopausée un déclin physique et mental inéluctable en l’absence de traitement. Tandis que cette théorie farfelue et misogyne a été bien sûr invalidée, le traitement hormonal de la ménopause a décliné dramatiquement partout dans le monde après la publication de la WHI même si des études récentes apportent quelques éléments réconfortants en faveur de traitements précoces et moins agressifs.

Mais c’est surtout dans le domaine de la fertilité et du traitement de l’infertilité que les progrès et les dilemmes ont été et sont les plus extraordinaires.

Le prix Nobel attribué à Robert Edwards a finalement reconnu le progrès médical et sociétal qu’est la fécondation in vitro. Nous sommes à un tournant paradoxal : nous savons maintenant très bien congeler les ovocytes, et la génétique permet de reconnaître des polymorphismes, ou mutations, qui permettent et permettront, de plus en plus, de prédire l’avenir de la fertilité d’une femme. Mieux encore, nous pouvons maintenant réactiver des follicules primordiaux en agissant sur les gènes PTEN et PI3Kinase.

Ces progrès considérables se heurtent dans la vraie vie à des difficultés comme l’âge du désir d’enfant, de plus en plus tardif compte tenu du désir légitime des femmes d’accéder à une position professionnelle en rapport avec leur investissement. Un autre facteur sociétal crucial est la fréquence du surpoids, facteur d’infertilité, d’échec des traitements, et de risques significatifs au cours de la grossesse.

Ainsi le recours médical est-il fréquent, et délicat à gérer en particulier pour prendre en compte le vieillissement ovarien puisque la fertilité diminue inéluctablement de 50 % à 37 ans, sans parler de la conduite à tenir vis-à-vis d’un surpoids. Il est déjà démontré que la congélation d’ovocytes, et, dans certains cas d’obésité extrêmes, la chirurgie bariatrique, sont d’un apport remarquable.

La stimulation ovarienne des femmes qui dysovulent est une étape cruciale de la prise en charge de l’infertilité.

Chacun sait, et les femmes en particulier, que les cliniciens sont inégaux dans la conduite du traitement, et donc dans l’obtention de résultats significatifs. Le savoir et l’expérience font une grande différence. C’est là que le savoir de Jean-Claude Emperaire est irremplaçable. Il nous transmet le savoir de la physiologie, et l’expérience du trai tement. Cet ouvrage se veut simple à lire, et va droit au but. Il traduit ce qui manque à beaucoup : l’expérience de grands praticiens comme Jean-Claude Emperaire.

Incontestablement cet ouvrage qui établit un dialogue avec ce grand clinicien est à placer urgemment entre toutes les mains.

Philippe Bouchard

Professeur Émérite à l’Université Pierre et Marie Curie (Paris 6)

President, European Society of Endocrinology